MITOS Y VERDADES DEL SISTEMA DE SALUD EN COLOMBIA
MITOS Y VERDADES DEL SISTEMA DE SALUD EN COLOMBIA
Por: Ing. Abdón Sánchez Castillo -Master of Business Administration (MBA) Universidad de los Andes.
Con frecuencia escuchamos a los médicos hablar mal del sistema de salud de nuestro país, especialmente de la ley 100 de 1993, incluida la actual Ministra de Salud Carolina Corcho Mejía.
De alguna forma es entendible que sea así. Antes de la promulgación de la famosa y vilipendiada ley 100, los médicos eran unos de los profesionales mejor remunerados en Colombia, tanto así que algunos de ellos se transportaban en avionetas particulares, para poder atender la población de diferentes municipios.
Esta situación fue profundamente analizada en el estudio: Las condiciones laborales de los profesionales de la salud a partir de la Ley 100 de 1993: evolución y un estudio de caso para Medellín. Jorge Hernán Florez Acosta, Sara Catalina Atehortúa Becerra, Alba Cristina Arenas Mejía, enero – junio de 2009, del cual extractamos lo siguiente:
“En efecto, debido a la falta de organización y regulación del mercado, a la relación directa que había entre proveedor (médico, especialista, nutricionista, odontólogo, etc.) y paciente, y a la falta de cobertura del sistema, lo cual generaba como consecuencia el predominio de las consultas particulares, algunos profesionales del sector, especialmente los médicos, contaban con un alto poder de mercado que les permitía fijar tarifas diferenciales según la capacidad de pago de los pacientes (segmentación del mercado), con dos posibilidades de obtener ingresos: por un lado, aquellos que se dirigían al segmento de altos ingresos podían fijar tarifas altas y obtener altos ingresos mediante el trabajo independiente; y, por otro lado, existía la posibilidad de capturar un mercado masivo de pacientes de bajos ingresos, pero bajo la condición de cobrar tarifas bajas.
Poder del Mercado. Este es uno de los aspectos más documentados, debido a que fue un punto crucial que cambió claramente a partir de la implementación de la Ley 100, con la entrada en el mercado de las EPS (empresas promotoras de salud). Las relaciones que existían en el Sistema Nacional de Salud se desdibujaron y fue así como de una situación en la cual el gremio médico y en general los profesionales de la salud tenían algún poder de negociación, se pasó a una situación intermediada, donde el privilegio que tenían los médicos de fijar tarifas para mantener un buen nivel de ingresos, se vio ajustado por la aparición del asegurador.”
Los salarios y honorarios de los médicos, al igual que todos los profesionales de Colombia y países libres y democráticos, están inevitablemente atados a la dinámica de la oferta y la demanda de su mercado objetivo, y pretender ajustarlos al alza, cambiando el sistema SGSSS es algo realmente absurdo, que no vale la pena ni siquiera discutir.
En esta editorial pretendemos abordar el tema desde el punto de vista de calidad del servicio de salud, cobertura, etc., antes y después de la ley 100 de 1993, con comparativos a nivel de Latinoamérica. Al final haremos algunas recomendaciones para mejorar el sistema actual, de acuerdo a tal análisis.
Gráfica 1. Funcionamiento del SGSSS bajo ley 100 de 1993
En la gráfica se resume nuestro Sistema General de Seguridad Social en Salud, implementado mediante la ley 100 de 1993. Las ARS, ahora son llamadas EPS-S. En la Gráfica 2, podemos observar el funcionamiento financiero del sistema.
Como se observa, el flujo del dinero a través del sistema, es bastante complejo y está expuesto a múltiples riesgos, que algunos agentes aprovechan para buscar oportunidades de ganancias ilegales.
Gráfica 2. Funcionamiento Financiero del SGSSS
¿Cómo era el sistema General de Salud y Seguridad Social antes de la ley 100 de 1993?
El sistema enfrentaba bajas tasas de cobertura. Como se observa en el Cuadro 6, en el año 1990, sólo el 31% de la población colombiana tenía acceso a la seguridad social, del cual un 71% pertenecía o era beneficiario del ISS.
Para atender al 70% de la población no cubierta existía, como se dijo anteriormente, el aseguramiento a través del sector público, que se financiaba principalmente con recursos de la Nación. Estos recursos se dirigían a los departamentos para que los Servicios Seccionales de Salud los administraran. Estos servicios seccionales albergaban una multiplicidad de funciones, pues administraban los recursos financieros, nombraban el recurso humano de salud y vigilaban y controlaban los indicadores de salud pública, así como los recursos físicos y financieros. Esta cantidad de tareas generaba un esquema ineficiente, altamente burocratizado y propenso a la corrupción (Orozco, 2006). Adicionalmente, la red hospitalaria pública era muy ineficiente, principalmente debido a la existencia de convenciones colectivas demasiado generosas, que otorgaban a los empleados de estos hospitales una serie de prebendas con el fin de aumentarles su salario, y a la asignación de una nómina paralela como consecuencia de las necesidades políticas de cada departamento. Esta ineficiencia llevaba a aumentar los recursos destinados al sector salud sin ninguna contraparte en términos de cobertura o calidad del servicio. De acuerdo a Morales (1997), estos recursos a la oferta eran asignados mediante presupuestos históricos que no tenían ningún tipo de relación con la cantidad de pacientes ni con la calidad y volumen de los servicios prestados. Cabe notar que este es un problema típico en los sectores en los cuales el único proveedor es el Estado y que no corresponden a un bien puramente público (otros ejemplos son el sector eléctrico, antes de la Ley 142, o el sistema actual de capacitación).Este análisis fue tomado del estudio: Un diagnóstico general del sector salud en Colombia: evolución, contexto y principales retos de un sistema en transformación. Mauricio Santa María S, Fabián García A, Sandra Rozo, María José Uribe.
Quienes hoy tenemos una edad superior a 40 años, podemos recordar claramente que tan mal funcionaba este sistema, y que la afirmación hecha por Mauricio Santa María y otros, corresponde a la realidad vivida antes del año 1993. En aquellos tiempos, la única manera de sobrevivir a una enfermedad grave, era tener un buen amigo o un familiar trabajando en el ISS; de otra forma la probabilidad de muerte era muy alta.
El sistema de salud también padecía otros graves problemas, tales como los bajos niveles de solidaridad, y el atraso general del sistema, en cuanto a tecnología aplicada a tratamientos médicos, equipos de diagnóstico y métodos modernos de prevención de enfermedades; la razón: estos temas estaban en manos de entidades públicas (ISS) lo cual los hacía ineficientes o inadecuados, sujeto al capricho de los políticos de turno.
¿Qué cambios se han evidenciado a partir de la aplicación de la ley 100 de 1993?
Desde el punto de vista de cobertura, tal como se muestra en la Tabla 1, la mejora ha sido extraordinaria y se logró durante los primeros años de funcionamiento del nuevo sistema, destacándose Colombia, por encima incluso de los demás países de Latino América. Según cifras del Ministerio de Salud, la cobertura es del 99% a diciembre del 2021.
Desde el punto de vista de calidad, los resultados también son evidentes, tal como se observa en la Gráfica 3. La calidad del sistema de salud en Colombia a 2016, solamente es superada por Chile, Cuba, Costa Rica y Uruguay, lo cual habla muy bien de nuestro modelo.
Gráfica 3. Índice de acceso y calidad de la atención en salud, en países de América Latina, 2016.
Fuente: Estudio Comparativo de los sistemas de Salud en América Latina, Mariela Sánchez-Belmount Montiel.
También podemos compararnos con los mismos países en cuanto a tasas de mortalidad causadas por enfermedades graves, mostrando que en la mayoría de ellas estamos en posiciones intermedias.
Fuente: Estudio Comparativo de los sistemas de Salud en América Latina, Mariela Sánchez-Belmount Montiel.
Fuente: Estudio Comparativo de los sistemas de Salud en América Latina, Mariela Sánchez-Belmount Montiel.
¿Qué problemas tiene el actual Sistema General de Seguridad Social en Salud?
La mayor amenaza del actual sistema es la delicada situación financiera por la que atraviesan algunas EPS e IPS. Según el último informe de la Superintendencia Nacional de Salud, al final del gobierno Duque, esta entidad había ordenado la liquidación de 13 EPS. Las causales de dichas liquidaciones, según el Superintendente, fueron las siguientes:
- No mostraron voluntad de corregir sus indicadores.
- Eran inviables financieramente, ya que acumularon deudas e incumplían el capital mínimo y el patrimonio adecuado, incluso se comprobó que malversaban recursos de la salud para patrocinar reinados, equipos de futbol, o mantenían caletas secretas.
- Eran malas pagas con sus proveedores y con las IPS.
- Ponían en riesgo sus afiliados, al demorar autorizar medicamentos o tratamientos.
- Se volvieron campeonas de PQRD y tutelas sin resolver.
- Maniobras no santas para evitar su liquidación.
No obstante, también se observan EPS que cumplen satisfactoriamente tanto con los indicadores de calidad, como también con los indicadores de solvencia.
Es evidente que el problema no es del modelo, sino de algunos agentes del mismo, lo cual puede ser evitado, fortaleciendo, entre otros aspectos, el sistema de vigilancia y control de dichas entidades.
Las empresas privadas, al igual que las del estado, no son inmunes a la corrupción ni tampoco a la negligencia o ineptitud, no obstante, un esquema de competencia privada, tal como están concebido, puede reducir estas prácticas a niveles manejables, aplicando los debidos controles y exigiendo niveles de solvencia y desempeño, similares a los exigidos a los bancos, teniendo en cuenta que en dichas entidades descansa el sistema entero de salud.
Creemos que la solución a estos problemas no puede pasar por regresar a modelos administrados y operados enteramente por el estado, ya que sabemos de sobra que esto no funciona, por lo menos en Colombia, debido al alto nivel de corrupción inherente a nuestra cultura tropical y a la alta influencia de los políticos en las entidades del estado.
¿Qué se puede mejorar del actual SGSSS?
Sin duda la vigilancia y control de todos los agentes del sistema debe ser ejercida por el estado, para garantizar que se cumpla con los objetivos de calidad del servicio, cobertura y solvencia financiera y moral de los agentes que lo componen.
En principio creemos que las EPS deberían ser vigiladas por la Superintendencia Nacional de Salud, utilizando un sistema o indicadores similares a los usados por la Superintendencia Financiera para los Bancos o entidades financieras, adecuados para determinar la solvencia y fortaleza del patrimonio de las EPS. En caso de incumplirse, los plazos de recuperación deben ser perentorios, ya que se pone en riesgo nada menos que la salud y vida de los colombianos, lo cual debe ser evitado a toda costa. Es preferible tener pocos actores (EPS), saludables financieramente y con buenos indicadores de calidad, a muchos, pero con riesgos de afectar gravemente a sus afiliados.
Promover la competencia en toda la cadena de atención del servicio, incentivando la entrada de nuevas empresas EPS e IPS, lo cual puede hacerse ofreciendo incentivos tributarios.
La Superintendencia Nacional de Salud debe también enfocarse en la protección de los derechos de los usuarios, de garantizar la calidad y el acceso efectivo a los servicios a cargo de las diferentes entidades y las redes de servicios, de evaluar el desempeño de los agentes en los aspectos de su competencia, y de difundir información pública que contribuya a la regulación del mercado, aplicando sanciones cuando se incumplan dichos indicadores.
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